Aquí tenemos la puerta de entrada a tu cuerpo, que es tu intestino. Y un montón de microorganismos intentando pasar. ¿Indestructible señor Burns? No exactamente... En esta entrada "SIBO, tu guía de inicio", veremos: qué es el SIBO, síntomas, causas, test y estrategia.

¿Qué es SIBO?

Se llama SIBO al sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado, por sus siglas en inglés (Small Intestinal Bacterial Overgrowth). Las bacterias crecen en exceso en el intestino delgado, donde no corresponde que haya tantas.

Aunque no es una "enfermedad" por sí misma, sino una disbiosis (estudio Nature)(revisión), un desequilibrio causado por algo mayor, merece mucho la pena tratarlo. Se ha visto que hasta un 70% del síndrome de intestino irritable está causado por SIBO. (actualización del Dr. Pimentel de 2020).

¿Tengo yo SIBO?

Síntomas de SIBO

1. GASES EXCESIVOS

Hinchazón, distensión, dolor, flatulencia... en mayor o menor grado y sobre todo después de comer. Si te levantas bien y al final del día pareces una embarazada, lo siento, bienvenido al mundo del SIBO.

Los gases son el resultado de las bacterias alimentándose, fermentando, generando ácidos y gases como producto: dióxido de carbono, hidrógeno, metano y sulfuro de hidrógeno.

2. ALTERACIONES EN EL TRÁNSITO

Diarrea, estreñimiento o alternancia de ambos. Deberías ir al baño a diario (sí sí, a diario) en una escala de Bristol 3 ó 4.

3. MALAS DIGESTIONES

Pesadez, náuseas, acidez, reflujo, dispepsia, gastritis, dolor, presión... Puede que una falta de enzimas digestivas sea la causa de tu SIBO.

4. REACCIONES ALIMENTARIAS

En especial a los carbohidratos, que son el alimento favorito de nuestras bacterias.

El exceso de bacterias genera gases y toxinas que irritan e inflaman. Las vellosidades de los enterocitos (las células del intestino) se deterioran y a la larga pueden perder su capacidad de absorción al perder los transportadores de su membrana (como el GLUT5). Se origina así una malabsorción de azúcares como lactosa, fructosa, sorbitol, y también de proteínas, déficit de DAO...  A su vez, al no absorberse estos azúcares de manera normal, los digieren las bacterias, generando a su vez más gases, irritación y toxinas.

Una intolerancia a la fructosa adquirida (no hereditaria) puede ser una consecuencia del SIBO, no un diagnóstico final.

5. DÉFICIT DE NUTRIENTES

Alteraciones en la absorción de nutrientes por deterioro de las microvellosidades: anemia, heces grasas, déficit de vitaminas liposolubles por desconjugación de sales biliares, alteraciones de vitamina B12, pérdida de peso… (revisión)(revisión).

6. INTESTINO PERMEABLE

Si progresa esta agresión, se rompe la unión de los enterocitos y origina un intestino con agujeros, literalmente (en inglés leaky gut). Es como un colador o una contención policial rota donde se dejan pasar tanto buenos como malos. El sistema inmune pierde el control y se vuelve hiper reactivo (el 70% del sistema inmune se localiza en el tejido linfoide del intestino). Lee más en este post.

La permeabilidad deja pasar todo tipo de sustancias que no deberían, incluidas toxinas y microorganismos, que desencadenan multitud de síntomas extradigestivos:

Consulta todas las patologías asociadas aquí.

Test para SIBO

Guíate más por tus síntomas que por el test (estudio). Pero es cierto que al ser síntomas tan variados, hacer un test para SIBO en algún momento no estaría de más. Es una prueba no invasiva que puede guiarte en tu tratamiento.

Antes de este test, descarta otras patologías como celiaquía, parásitos, falta de enzimas digestivas, enfermedad inflamatoria, endometriosis, Lyme, metales pesados...

La técnica "gold standard" para su diagnóstico es un aspirado yeyunal y posterior cultivo, pero por ser una técnica invasiva y costosa, se usan los test de aliento, que correlacionan muy bien (estudio).

Tipos de test

1. TEST DEL ALIENTO

El test de aliento consiste en beber un azúcar (lactulosa) disuelto en agua y soplar en un tubo. Al no absorberse la lactulosa, todo el gas que se expire por los pulmones corresponderá al metabolismo bacteriano.

Puede usarse glucosa para un test más específico de SIBO en la parte alta del intestino delgado, ya que la glucosa sí que se absorbe en el enterocito. Sin embargo, suele preferirse la lactulosa para ver cómo se comporta este azúcar en el intestino grueso.

El test debe cumplir dos requisitos: (si no es así, no malgastes tu tiempo ni tu dinero)

1. Debe medir tres gases: excluyendo el dióxido de carbono (CO₂) que valida la prueba, para comprobar que no hemos “soplado mal”, el test debe medir hidrógeno (H₂), metano (CH₄) y a ser posible sulfuro de hidrógeno (H2S). Este test se distribuye en EEUU con el nombre de trio-smart, ya está disponible en España aquí.

2. Debe durar 180 minutos, siempre que se use lactulosa o lactitol, soplando al menos cada 25 min. Así vemos todo el tiempo de tránsito del azúcar a su paso por el intestino delgado e intestino grueso.

El test consiste simplemente en soplar a través de una pajita en un tubo, antes y después de beber el azúcar (vídeo). Puedes hacerlo con tu especialista en un laboratorio de tu ciudad, o incluso en tu casa (por ejemplo con el Airtest de Laboratorios Calderón).

El día anterior debes hacer una dieta preparatoria e ir en ayunas. Descarga aquí las instrucciones para la prueba de SIBO. Para la primera prueba hay que estar un mes sin antibiótico ni probiótico, no siendo necesario para las siguientes. Después del tratamiento vuelve a hacerte el test lo antes posible (máximo 15 días) para ver la evolución.

El objetivo ha de ser la mejoría casi completa de síntomas o un test negativo.

2. TEST DE ANTICUERPOS EN SANGRE

Una autoinmunidad ocasionada por una intoxicación alimentaria una de las causas de SIBO. Esta prueba en sangre mide las alteraciones en el complejo migratorio motor (MMC). Permite un diagnóstico diferencial con enfermedades inflamatorias, pero si es negativo, no excluye otro tipo de SIBO.

El IBS-Smart Test, desarrollado por el Dr. Pimentel, está basado en la presencia de anticuerpos frente a la fracción B de la toxina citoletal (CtdB) y anticuerpos frente a vinculina (proteína de adhesión celular que se encuentra en la mucosa intestinal).

Puedes leer más sobre este tipo de SIBO postinfeccioso en este artículo del blog.

OK, ya tengo el resultado del test del aliento ¿es positivo o negativo?

Interpretación de las curvas de SIBO

En un resultado negativo para SIBO, aparecería una elevación al final en la concentración de hidrógeno, que corresponde al metabolismo normal de las bacterias del colon y un metano a cero todo el tiempo.

Cuando existe SIBO, una cantidad del azúcar va a ser metabolizada antes de llegar a colon, por lo que en el resultado vamos a observar dos elevaciones en las concentraciones del gas: la correspondiente al metabolismo de las bacterias del intestino delgado y la normal del intestino grueso.

Una línea plana de metano y alta en valores (más de 10 ppm, no a cero) también sería positiva. Puede indicar un sobrecrecimiento de arqueas metanogénicas en el intestino grueso, o LIBO según la última guía de actualización. Es decir, que el sobrecrecimiento puede ser tanto en el intestino delgado como en el grueso, y puede ser de bacterias o de arqueas. Si tu metano es cero o menos de 10 todo el tiempo, es una prueba negativa.

Tendremos tres tipos de SIBO: hidrógeno, metano y sulfuro de hidrógeno.

- Se cree que el tipo de hidrógeno no es realmente un SIBO, no correlaciona con los síntomas, sino que el hidrógeno podría ser protector de la mucosa (revisión) (revisión).

- El SIBO metano o IMO, se ve por la elevación del gas metano en cualquier punto de la curva y suele ocasionar estreñimiento y obesidad, aunque no siempre. Si el sobrecrecimiento es de arqueas, pero en el intestino grueso, se llama LIBO.

- El SIBO sulfuro lo veremos por la elevación del gas sulfuro a más de 2 ppm. Si nuestro test no mide sulfuro, tendremos que juntar síntomas (gases con muy mal olor, diarrea, muchos dolores generalizados, reflujo, reacciones a alimentos altos en sulfuro...), con una curva a cero en ambos gases (las bacterias reductoras de sulfuro consumen el hidrógeno y compiten a su vez con las arqueas metanogénicas).

Me da positivo, ¿Qué hago?

Estrategia

El primer objetivo debería ser buscar la causa de tu SIBO. Descarta primero otras patologías. Debido a que no siempre se busca o se encuentra la causa real de la disbiosis, casi dos tercios de los casos de SIBO se convierten en crónicos.

El objetivo ha de ser la mejoría casi completa de síntomas. Ten mucha paciencia y determinación porque, aunque vas a ir mejorando, puede llevar varios años erradicar un SIBO crónico con varias rondas de tratamiento. Si se resiste a desaparecer, puede ser que la causa última siga sin resolverse.

Después de cada tratamiento, si quieres llevar un control, vuelve a hacer el test antes de 15 días para valorar si el tratamiento fue eficaz y si seguir con él o no. Si no quieres, siempre puedes guiarte por tus síntomas.

Mientras buscas la causa, ve eliminando aquellos alimentos que te pueden perjudicar (azúcares simples, gluten, lácteos, antinutrientes…). Intenta reparar con una buena alimentación antiinflamatoria, descanso y ejercicio. Asegura las bases siempre. Cuanto peor te encuentres, más debes cuidarte.

Ejercicio, Descanso, Nutrición saludable

Sí, lo pongo como parte del tratamiento, además en primera línea. Necesitamos desinflamar el cuerpo en general. Nunca te olvides de su importancia. 

Dietas específicas para SIBO

Por supuesto, comienza siempre eliminando azúcares, harinas (pan, pasta, galletas), alcohol y ultra-procesados. Sigue por una dieta tipo paleo, eliminando cereales, gluten y lácteos. Se podría seguir por una paleo autoinmune, una baja en FODMAP, SCD o una ceto, o combinaciones de ellas. Baja en sulfuro, en histamina u oxalatos son otras consideraciones dependiendo de tus síntomas. Una prueba de unos 15 días a un mes con cada dieta te puede dar una idea de si funciona para ti.

A la larga, el objetivo es llevar una dieta lo más variada posible. No restrinjas demasiado tus alimentos porque podría darse el caso de que perdieras diversidad bacteriana y luego no puedas reintroducirlos de nuevo. ¿Te suena arroz y pollo a diario para tu SIBO? Error. Puedes llevar una dieta baja en FODMAP con mucha diversidad, recuerda que las porciones de cada alimento también importan.

Veamos las opciones más específicas para SIBO, extrapolable al síndrome de intestino irritable y otras enfermedades digestivas.

1. Dieta elemental

2. Dietas específicas para SIBO

Las dietas calman los síntomas pero no curan. Por eso cada vez más se recomienda llevar la dieta más diversa que te permita tu situación. Las dietas restrictivas también alteran la microbiota a largo plazo. Hazla siempre con un profesional como guía (estudio).

Estas dietas específicas van enfocadas a no alimentar a las bacterias, que comen sobre todo carbohidratos. Aclarar que los carbohidratos es un macronutriente (junto con grasas y proteínas), y engloba tanto el azúcar de mesa como la fibra, que nosotros no podemos digerir, y es la comida favorita de nuestras bacterias. Recomendable y sana en condiciones normales, curiosamente la fibra es la que más síntomas puede ocasionar a una persona que tenga SIBO.

Empieza eliminando mono y disacáridos, como azúcar de mesa, fructosa y lactosa. Si tienes una enfermedad autoinmune, elimina también lectinas (granos, legumbres, cacahuetes, pistachos, solanáceas y caseína A1 de los lácteos) (estudio)(meta-análisis)(artículo).

Por lo tanto, en general, se restringen los carbohidratos que fermentan:

• Almidones como patata, arroz, granos, legumbres, judías.
• Fibra de vegetales, frutas, frutos secos, semillas, granos.
• Azúcares como fructosa y edulcorantes.
• Prebióticos (inulina, FOS, GOS, arabinogalactanos).

Dentro de las dietas específicas para SIBO tenemos:

1. Sibo Specific Diet de la Dra. Siebecker. Es una mezcla entre baja en fodmap y SCD, más estricta, mejores resultados de inicio. Descárgala aquí.

2. Low Fodmap de la Universidad de Monash en Australia. FODMAP viene de las siglas: Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides And Polyols, que son tipos de almidones y azúcares fermentables. Es la que más estudios tiene (meta-análisis)(meta-análisis).

3. SCD (Specific Carbohydrate Diet) o dieta de los carbohidratos específicos, desarrollada por un pediatra en los años 20 para celiaquía (pdf de la Universidad de Stanford) (libro).

4. Gaps (gut and Psychology Syndrome) fue diseñada para autismo, se usa cuando hay algo psicológico. Reduce aguacate y cebolla si te dan síntomas. (libro).

5. Cedars Sinai del Dr. Pimentel (libro). Es la más fácil de todas y la más permisiva.

6. Fast Tract Diet o dieta "digestiva" (web).

7. Dieta carnívora, nombre ya bastante explicativo, solo permite huevos, carne y pescado. No deja de ser como la dieta preparatoria antes del test de SIBO, cero fibra.  (Paul Saladino) No, la carne no produce cáncer colorrectal (estudio).

Usa la dieta a la vez que tu tratamiento para darle un respiro a tu intestino y favorecer la curación. Piensa en estas dietas a corto plazo, por ejemplo, un mes. Tendrás que probar cuál toleras y cuál no, haciendo tus propias adaptaciones y reintroduciendo alimentos uno por uno para valorar su tolerancia. Nunca dejes de reintroducir.

Por su utilidad, no solo en SIBO sino en Crohn y otras inflamatorias, desarrollamos más los tipos de dietas en este post.

Probióticos

Cada vez se habla más de usar este enfoque natural como primera línea de tratamiento, porque son igual de eficaces o más que el antibiótico, porque se está viendo que los antibióticos no acaban de solucionar el SIBO y porque pueden tener peores consecuencias como pérdida irreparable de la microbiota (meta-análisis) (estudio)(estudio).

Se basa en que las bacterias "buenas" generan sustancias llamadas bacteriocinas que matan a las "malas" y así ocupan su espacio (revisión). Nuestros mejores aliados en la batalla. Requiere unos meses en lugar de unos días, pero no tiene efectos secundarios, ayuda con bacterias resistentes y puede reparar la disbiosis. 

Además, los probióticos estimulan el sistema inmune, mejoran la permeabilidad y reducen mediadores inflamatorios. No tengas miedo por creer que si hay un excesivo crecimiento de bacterias no puedes tomar probióticos, al contrario, nos ayudan a tratar la disbiosis. Úsalos siempre si tomas antibióticos o si sigues una dieta restrictiva como la baja en FODMAP (estudio)(revisión).

Se recomienda tomar un mes de Enterelle Plus, seguido de otro mes de Adomelle y un tercero de Bifiselle, de Bromatech (Nutribiótica).

Sé conservador para un mejor resultado a largo plazo.

Medicación

Empieza revisando tu medicación actual con ayuda de tu médico y no tomes nada que no necesites. Por ejemplo, los inhibidores de la bomba de protones tomados durante años, te dejan con bajo pH, malas digestiones y mayor riesgo de infecciones y SIBO (meta-análisis)(estudio)(estudio)(revisión). Toma tus medicamentos, pero valora si realmente los necesitas todos.

1. Herbáceos

Funcionan igual de bien o mejor que los farmacéuticos, son de mayor espectro y tratan también levaduras y virus (meta-análisis) (estudio) (estudio).

Allicina, berberina, orégano emulsionado (ADP Orégano de Biotics), neem. También fórmulas como Atrantil, Candibactin AR y Candibactin BR de Metagenics. (Nota: enlazo al herbolario donde yo compro: "La Tienda del Alérgico", especialista en alergias y SIBO, para que encuentres fácilmente este tipo de suplementos importados de EE.UU.).

Se estaba estudiando la levadura de arroz rojo por la parte lactona de la lovastatina (estudio), pero al final ha resultado no ser efectiva.

Orégano, molibdeno, uva ursi, bismuto, plata coloidal (bismuto y plata sin alimentos ni otros suplementos, al igual que si usas otros antibiofilms). L. plantarum (Adomelle) y los prebióticos con GOS pueden ayudar. Además lleva una dieta baja en sulfuro. Lee todo sobre este tipo de SIBO en este post.

2. antibióticos farmacéuticos

Los antibióticos mal usados pueden causar más daño que beneficio. Por favor, no te automediques. Esto es solo una orientación, consulta siempre con tu médico.

La rifaximina es el antibiótico más ampliamente usado. Es un antibiótico especial, es seguro, no se absorbe y solo tiene efecto en el tracto digestivo según pasa. No causa sobrecrecimiento de hongos, mejora los lactobífidus, es antiinflamatoria y no crea resistencia en su uso (meta-análisis) (meta-análisis) (revisión).

El metronidazol o la neomicina podrían ser otras opciones, depende del tipo de SIBO y de si encontramos parásitos. Siempre junto con rifaximina y bajo prescripción médica. Para evitar riesgo de sobrecrecimiento fúngico, añade S. boulardii y/o antifúngicos.

Añade un procinético entre rondas de tratamiento para estimular la motilidad (estudio). Cada ronda de antibiótico o herbáceo puede durar de 15 días a un mes. Los procinéticos son el tratamiento indicado en el SIBO postinfeccioso, donde no se ha visto mejoría con rifaximina.

3. OTROS SUPLEMENTOS

Valora otro tipo de suplementos de acuerdo con tus síntomas: enzimas digestivas (estudio) (estudio), magnesio, vitamina D3, glutamina, omega 3, goma guar parcialmente hidrolizada, antibiofilms como el NAC (3 gramos diarios), artemisinina o enzimas proteolíticas, antifúngicos, ayuda para detoxificar, carbón activado...

Lee más sobre suplementos específicos para diarrea y estreñimiento aquí, o para reflujo, indigestión, nauseas o dolor aquí.

Causas del SIBO

El SIBO en sí mismo ya es bastante causa de molestias y hay que tratarlo. Mientras lo tratas, busca la causa, o volverás a recaer.

Las principales causas de SIBO son:

1. Intoxicación alimentaria. La más frecuente. Se convierte en un proceso autoinmune que afecta al MMC y reduce la motilidad, permitiendo que las bacterias se acumulen y que el intestino no se limpie. Lee más en el artículo SIBO postinfeccioso.

2. Adherencias. La siguiente causa más frecuente. Ocasionada por cirugías, infecciones, traumatismos o endometriosis.

3. Obstrucciones anatómicas como los divertículos, fístulas, mala integridad de la válvula ileocecal (revisión).

4. Medicamentos: opioides, antibióticos, IBPs...

5. Enfermedades: diabetes, hipotiroidismo, Párkinson, Crohn, Ehlers-Danlos, celiaquía, otras autoinmunes...

6. Tóxicos (metales pesados, moho), infecciones o parásitos como giardia o Lyme... 

7. Estrés crónico, que causa falta de enzimas, disbiosis y enlentecimiento de la motilidad.

8. Falta de enzimas digestivas (tanto ácido clorhídrico como enzimas pancreáticas y biliares), que causan una digestión incompleta (revisión). Originado por enfermedades autoinmunes, Helicobacter pylori, anemia, insuficiencia pancreática, desconjugación de ácidos biliares o uso prolongado de inhibidores de la bomba de protones (meta-análisis) (estudio). Lee cómo usar las enzimas digestivas aquí.

Por supuesto, una mala alimentación es también causa directa de SIBO. De SIBO, de intestino irritable, de intestino permeable, de problemas digestivos, de inflamación crónica de bajo grado y de problemas crónicos de salud. La alimentación antiinflamatoria, el ejercicio y el descanso, son las bases.

No te quedes sin buscar la causa de tu SIBO. Repasa en este post más en detalle todas las causas y errores frecuentes que pueden hacer que tus síntomas no mejoren.

Conclusión

Sí, lo sé, como ves hay mucho trabajo por delante. Ponte en manos de profesionales actualizados de confianza. Por experiencia te digo que es mejor tomarse el tiempo y el esfuerzo en hacer las cosas bien, despacio y paso a paso con una buena estrategia. Hacer las pruebas incorrectas o hacerlas mal origina doble daño: mal diagnóstico y que sigas un tratamiento equivocado, con el consiguiente deterioro en tu salud y pérdida de tiempo, esfuerzo, dinero y ánimo en el camino.

Resumiendo...

Piensa en el SIBO como en una disbiosis, no como en una infección. Empieza por asegurar una alimentación y un estilo de vida "antiinflamatorio". Sigue por hacer el test y tomar el tratamiento adecuado para ti.  Mientras tanto, busca la causa de tu SIBO para que no vuelvas a recaer. El objetivo: la ausencia de síntomas. Ármate de fuerza y constancia y ¡a la batalla!.

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